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微创手术—胃镜

2017-01-171231

 (一)胃镜发展简史
内窥镜起源于100年前,主要经历了4个发展阶段,每个阶段都以当时所用器械的主要特征为标志。
硬式内镜阶段(1806~1932):硬式内镜由德国人Philipp Bozzini首创,由一花瓶状光源、蜡烛和一系列镜片组成,主要用于膀胱和尿道检查。1895年Rosenhein研制的硬式内镜由3根管子呈同心圆状设置,中心管为光学结构,第二层管腔内装上铂丝圈制的灯泡和水冷结构,外层壁上刻有刻度反应进镜深度。1911年Elsner对Rosenhein式胃窥镜作了改进,在前端加上橡皮头做引导之用,但透镜脏污后便无法观察成为主要缺陷,尽管如此,Elsner式胃镜1932年以前仍处于统帅地位。
半屈式内镜阶段(1932~1957):Schindler从1928年与优秀的器械制作师Georg Wolf合作研制胃镜,最终在1932年获得成功,定名为Wolf-Schinder式胃镜。之后,许多人对其进行了改造,使之功能更为齐全,更为实用。
纤维胃镜阶段(1957年至今):1954年,英国的Hopkins和Kapany发明了光导纤维技术。1957年,Hirschowitz及助手在美国胃镜学会上展示了自行研制的光导纤维内镜。60年代初,日本Olympas厂在光导纤维胃镜基础上,加装了活检装置及照相机,有效地显示了胃照相术。1966年Olympas厂首创前端弯角机构,1967年Machida厂采用外部冷光源,使光量度大增,可发现小病灶,视野进一步扩大,可以观察到十二指肠。近10年随着附属装置的不断改进,如手术器械、摄影系统的发展,使纤维内镜不但可用于诊断,且可用于手术治疗。 特点:纤维胃镜镜身柔软,有充分的可弯曲型。便于操作;导光性能优良,利于照相;视野广阔,基本没有盲区;具有活检管道;患者受检时的痛苦及危险性均很小。
以后主要的改进包括:设计出前视、侧视、斜视内镜;增加可转动方向和角度;增加注气注水吸引;摄影配套器械的改进和增加等。
电子胃镜时代(1983年以后):1983年Welch Allyn公司研制成功了电子摄像式内镜。该镜前端装有高敏感度微型摄像机,将所记录下的图像以电讯号方式传至电视信息处理系统,然后把信号转变成为电视显像机上可看到的图像。不久日本Olympas厂即推出相应型号胃镜,并占据大部分市场。 特点:电子胃镜图像清晰,且可通过视频处理对图像进行一系列加工,进行贮存和再生,利用研究和教学,因而更具优越性。其耐久性也优于纤维胃镜。


(二)胃镜操作前准备
1.胃肠准备:一般病人检查当天禁食4-6小时, 如上午检查早晨应停止早餐; 幽门梗阻病人,应停止进食2-3天,必要时洗胃.
2.器械准备:器械连接,电源检查,光源检查,送气注水测试, 弯曲角度检查,图像清晰度检查,活检设备检查等
3.解释介绍:包括:解释以解除病人的顾虑和恐惧; 动作解释以争取最好的病人配合
4.咽部麻醉:术前10~15分钟用2%的利多卡因或地卡因喷雾,每隔1~2分钟再重复1~2次;或于术前吞服麻醉糊剂及去泡剂(二甲基硅油)各10ml,使咽部麻醉,以减少进镜时咽部反应。对个别精神过于紧张者可给安定10mg及654-2 5~10mg或阿托品0.5mg肌肉注射。
5.病人体位:解开领扣及腰带,头略低向左侧,下肢弯曲以松弛腹肌, 如有单个义齿应行取出。患者取左侧卧位, 头-颈成直线. 于口侧垫上消毒巾,上置弯盘,以盛接分泌液。再嘱患者轻轻咬住口垫。


(三)正常胃镜所见
1.食管 食管长约25cm,食管粘膜略呈粉白色,表面光滑,可有数条纵行皱襞。食管粘膜薄,充分扩张时可见到血管网,尤以食管远端明显。
2.胃 正常胃粘膜细致、柔软、光滑,呈淡红色,表面有一薄层透明粘液,粘附于胃表面,具有粘滞性和弹性。
3.胃皱襞 正常胃粘膜形成很多折皱,称皱襞。皱襞迂曲宛转互相平行靠拢,自体上部至下部,达窦部时变细并消失。体大弯处皱襞最明显,前后壁较少,小弯处则很少见到。胃底部皱襞粗大呈明显的脑回状。胃腔注气后扩张,粘膜随之伸展。窦部见不到纵行皱襞。
4.粘液池 胃镜检查时,左侧卧体位,最低处为胃底,可见透明液体存留于此,称粘液池。正常空腹时量约30ml,透明。如有胆汁反流入胃,则呈黄绿色;如有出血则呈暗褐色。
5.蠕动波 胃的蠕动运动起自胃体中部大弯侧,渐向胃窦推进,消失于幽门。约每分钟3~4次。蠕动波的强度因人而异。窦部的蠕动收缩较体部强,收缩明显时胃窦部可形成环形的“假幽门”。
6.胃内血管 胃镜下正常胃粘膜胃底部可见较细的血管,其余部位看不到血管。但若注气过多,胃内压过高,正常粘膜伸展变薄,亦可透过粘膜看到细血管网。
7.十二指肠球 十二指肠球腔呈球形,粘膜光整无皱襞,球粘膜因有绒毛,镜下呈现天鹅绒状,色较胃粘膜略淡。


(四)纤维胃镜
胃镜长度一般为90cm。一套完整的纤维胃镜包括冷光源系统、内镜及附属的器械。
1. 冷光源系统
是一个外置装置,可发出100~500W强光,强光经过滤除红外线(热线)的装置,通过胃镜的光导纤维导光束传入胃腔内,且不会灼伤粘膜组织。
2. 胃镜的基本构造
纤维胃镜外部具有以下基本构造:先端部、弯曲部、插入管、操作部、接目部。内部的主要结构是光导纤维导光束、导像束、控制角度的牵引钢丝和给水、给氧管道以及活检、吸引管道。
3. 胃镜的附属器械
包括活检钳、细胞刷、冲洗、吸引管、注射针、各种用途的钳予以及照相机、示教镜及录相装置等附带设备。
4. 纤维胃镜的可视范围:
目前胃镜的上、下弯曲角度达180°~210°,左右弯曲角度达100°,视角80°~120°,视野深度3~10mm,在胃内基本无盲区。一般常用的纤维胃镜直径为7.9~12mm,婴儿胃镜直径仅为4mm。导像束最多由4万根纤维组成。
5. 类型: 接按物镜的方向,将胃镜分为3型:
A. 前视型 接物镜位于前端,与目镜在同一轴线上,目镜与物镜方向完全一致,容易辩认方向。但要观察侧面,需将前端作不同角度的屈曲。这种胃镜可观察食管、胃及十二指肠,称全视镜。但因屈曲半径较大,对胃体小弯及后壁侧及十二指肠球近缨门部观察欠满意。
B.侧视型 物镜位于胃镜前端的侧面,与胃镜长轴成90°角。优点是便于观察侧壁,对观察胃小弯、胃后壁、十二指肠尤其是十二指肠乳头部有利。十二指肠镜(长120cm)皆为侧视型。缺点是不能观察食道。
C斜视型 物镜与胃镜长轴成30°角,其功能介入于前视型与侧视型之间,既可检查食管,也可检查胃、十二指肠,因之斜视型也属全视镜。因前视型胃镜经改进屈曲角度增大,目前斜视型临床上已较少使用。
6.特殊类型的胃镜
(1)放大胃镜 可将物像放大20~30倍,用于观察胃粘膜的微细病变,与实体镜所见相当。适用于胃小病变的精细观察,如小胃癌(<10mm=或微小胃癌(<5mm=的鉴别诊断。
(2)超声胃镜(EUS)超声胃镜是将微型高频超声探头置于纤维胃镜前端与超声波诊断仪相连接,不仅可通过肉眼直接观察胃粘膜,还可利用超声探头对胃壁及相邻器官进行探查。EUS从粘膜面进行超声探查,能避免体外超声常遇到的骨骼、空气及脂肪等对声波的干扰,并能接触或接近脏器进行探查,因距离近,可应用高频率(7~12.5MHz)探头,从而获得更为清晰、分辨率更高的图像。用于了解粘膜以下的深层病变如粘膜下病变、胃癌的浸润深度、有无淋巴结转移、胰腺及胆囊病变等的检测,也用于对溃疡愈后质量的判定。
(3)手术胃镜 具有双孔道,呆通过两个孔道送入不同的器械,以完成切除等操作。可用于粘膜大活检、粘膜下肿瘤的剥离、去除、早期胃癌的切除等


(五)电子胃镜
电子胃镜主要由三部分组成: 内镜、视频处理器和电视监视器。它无光导纤维导像束,导像系统由CCD和电缆代替,不像光导纤维容易折断,因而更加耐用。
电子胃镜可获得高清晰度的图像。一般4万像素,高分辩者25万像素。图像的可再加工性强. 通过计算机可以进行各种图像处理,进行三维显像、测定粘膜血流、粘膜局部血色素含量及局部温度等。


(六)胃镜临床应用
1.诊断: 诊断性胃镜检查除了通过内镜直接观察上消化道粘膜的形态学改变,还可根据情况做一些特殊检查。
活组织检查 如发现粘膜颜色及质地改变或有糜烂、溃疡及肿瘤等病变表现,均应做活检。一般在全部检查完毕及摄影后再做活检。胃溃疡病变应在溃疡侧边缘至少取4~6块组织,以免漏掉胃癌。取活检时应适当调节充气量及镜角、视野,准确钳取病变。将组织取出后置于10%福尔马林溶液内,并应在病理申请上注明活检部位及肉眼所见。
细胞学检查 对于诊断恶生肿瘤有重要意义。共有三种方法:a将取下的活组织块在玻片上涂抹;b用少量盐水冲洗活检钳,然后沉淀收集细胞;c用细胞刷在溃疡或病变处刷拭,然后将细胞刷退到胃镜内连同胃镜一并拔出做涂片。
细菌学检查 检查Hp. 可通过活检,将组织块加入快速尿素酶试剂,观察组织块颜色的变化;也可将病理切片用Warthin—Starry染色或改良Giemsa染色,用显微镜观察细菌;或将活检组织作匀浆,以微需氧条件作培养。
粘膜染色 可用来诊断或鉴别某些病变。目前常采用的有靛胭脂、美蓝、刚果红和碘溶液。多在检查中进行喷洒染色。
摄影与录像 遇有病变或可疑病变应首先摄影,然后再取活检。拍片应有远、近不同距离及不同角度的图像,以便分析病变部位表现的特点。此外,最好有病变的动态记录,录像即可满足这一要求。
2. 通过内镜对胃肠生理功能进行检测
胃粘膜血流测定 胃粘膜血流量(GMBF)直接反映胃粘膜微循环灌注的状态。与病变发生的机理有密切关系。测定方法有中性红清除法、氢气清除法、计算机分光光度法及激光多普勒血流测定法更灵敏、准确,可通过胃镜直视下无创地测定胃内不同部位的GMBF,也易于重复测定。
胃粘膜电位差(PD)测定 胃粘膜电位差是指胃粘膜表面与浆膜之间的电位差值,可反映粘膜结构的完整性。目前内镜下测定PD的方法主要有:琼脂盐桥电极直接测定法、Ag—AgCl电极直接测定法和液体介导的间接测定法。前两种方法可在内镜直视下测定胃内任一部位的PD,但影响因素较多。后一种方法只能检测整个胃的粘膜PD,不能测定某一区域PD。
食管压力测定 利用半导体直接转换器,可在内镜直视下测;定食管腔内压力。如测量贲门失弛缓症食管下括约肌(LES)的压力。
胃粘膜表面的pH测定 应用玻璃电极可在内镜直视下测量粘膜表面的pH值,并可以此估价泌酸功能。如正常情况下pH<3.0提示为胃底腺区,pH>6.0提示为幽门腺区。
胃肌电图 通过活检孔道将电极放于胃粘膜表面,可在内镜直视下测定胃内任何部位的肌电图。如可用此方法来评价选择性迷走神经切断术患者动力及术后的状态。
3. 内镜治疗
电凝电切技术 高频电流(500~2500kHz)可以产生高温,使细胞水分气化,蛋白分解,起到切开、凝固效用。可根据凝固或切开的需要选择不同的波形(如切开波、凝固波和混合波)。
微波治疗 医用微波频率为2450MHz,是通过急速变化的电场,使组织中所含极性分子急速旋转、生热。可用于组织的凝固及止血。如息肉的凝固、早期胃癌的去除、狭窄的解除、溃疡出血的止血等。
激光治疗 激光能被组织吸收产生高热能,使组织凝固、气化。可用以止血、凝固病变及切除病变。目前用于内镜治疗的有钕—钇铝石榴石激光(Nd:YAG)等。通过内镜由石英纤维将激光导入胃内,进行不同病变的治疗。
药物注射 通过内镜活检孔道,将内镜注射针送入胃内,可在直视下对病变部位做药物注射,如硬化剂、抗癌药等。如食管静脉曲张的硬化治疗已广泛应用。注射抗癌药治疗食管癌也有报道。
取异物 通过胃镜,使用各种不同式样的钳子钳住异物。可将进入胃内的异物如硬币、戒指、刀片、义齿、别针等取出,避免了手术的创伤。
经皮内镜下胃造瘘术 借助于内镜置入胃造瘘管以进行肠内营养,可避免剖腹手术。
食管、幽门狭窄扩张治疗 通过内镜活检孔道,可放入气囊或金属扩张器进行食管或幽门狭窄的扩张。还可在胃镜帮助下在狭窄部位放入支架,以较长期维持狭窄部位的通畅。


 

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